Üyelik Başvuru Formu (lütfen formu büyük harflerle doldurunuz ve kimlik bilgilerinizi nüfus kağıdınızda göründüğü gibi yazınız)
Ünvan _____________________________
Ad _______________________________________________________________________
Soyad _____________________________________________________________________
Vatandaşlık No. ______________________________________________________________
Erkek □ Kadın □
Doğum tarihi (gün/ay/yıl) ___________________________
İş adresi:
Hastane/Üniversite/Merkez/Enstitü ____________________________________________
Departman ____________________________________________________________________
Cadde/sokak ____________________________________________________No.___________
Mahalle / ilçe _____________________Şehir _________________Posta kodu ______________
Ülke ________________________________________________________________________
E-posta adresi ______________________________________________________________
Telefon (Kodu/No.) ______________________________________________________________
Faks (Kodu/No.) ________________________________________________________________
Ev Adresi:
Cadde/sokak ____________________________________________________No.____________
Mahalle / ilçe ______________________ Şehir __________________ Posta kodu ___________
Ülke ____________________________________________________________________________
E-posta adresi __________________________________________________________________
Telefon (Kodu/No.) _____________________________________________________________
Faks (Kodu/No.) ________________________________________________________________
|
Mobil telefon No. _________________________________________________
Lütfen postalarımı ev adresime iş adresime yollayınız
Kısa Biyografiniz (Fotoğrafınızla birlikte dernek web sitesinin sadece üyeler bölümünde görülecektir)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lütfen ilgi alanlarınızı işaretleyiniz :
Üreme endokrinolojisi, PCOS ve genel infertilite Yardımcı üreme teknikleri – klinik
Yardımcı üreme teknikleri – embryoloji Üreme immünolojisi ve tekrarlayan gebelik kayıpları
Üreme biyolojisi ve genetik Endoskopik ve diğer fertilite cerrahisi
Androloji Endometriosis
Fertilite koruyucu klinik/cerrahi/lab.yaklaşımlar Menopoz ve osteoporoz
Adolesan jinekoloji ve kontrasepsiyon Yaşlanma/anti-aging/cinsel fonksiyon bozuklukları
Diğer ___________________________________________________
Önemli bulduğunuz 5 yayınınız:
Yazarların adları, konu başlığı, dergi adı, volüm, sayı, sayfa no., tarih
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Dernek tüzüğünü okudum. Dernek üyelik şartlarına eksiksiz uyacağımı ve dernek tüzüğünde belirtilen üyelik için gerekli diğer belgeleri, en kısa zamanda dernek merkezine göndereceğimi taahhüt ederim.
Ad Soyad………………………………………İmza……………………………..Tarih……………
Lütfen başvuru formunu, ödeme ile birlikte aşağıdaki adrese gönderiniz:
- Tel: 0552 342 85 89
- e-mail: sekreter@gmail.com
- e-mail: info@utcd.org.tr
- adres: ………………………………………
Önemli notlar, öneriler veya yorumlar: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………