Üyelik Başvuru  Formu (lütfen formu büyük harflerle doldurunuz ve kimlik bilgilerinizi nüfus kağıdınızda göründüğü gibi yazınız)

Ünvan   _____________________________

Ad   _______________________________________________________________________

Soyad   _____________________________________________________________________

Vatandaşlık No. ______________________________________________________________

Erkek   □                                Kadın   □

Doğum tarihi (gün/ay/yıl)  ___________________________ 

İş adresi:

Hastane/Üniversite/Merkez/Enstitü    ____________________________________________

Departman ____________________________________________________________________

Cadde/sokak  ____________________________________________________No.___________

Mahalle / ilçe _____________________Şehir _________________Posta kodu ______________

Ülke ________________________________________________________________________

E-posta adresi    ______________________________________________________________

Telefon (Kodu/No.)  ______________________________________________________________

Faks  (Kodu/No.)  ________________________________________________________________

Ev Adresi:

Cadde/sokak  ____________________________________________________No.____________

Mahalle / ilçe ______________________ Şehir __________________ Posta kodu ___________

Ülke ____________________________________________________________________________

E-posta adresi    __________________________________________________________________

Telefon (Kodu/No.)    _____________________________________________________________

Faks  (Kodu/No.)   ________________________________________________________________

Foto

Mobil telefon No. _________________________________________________

Lütfen postalarımı      ev adresime                  iş adresime  yollayınız

                                                                                                                               

Kısa Biyografiniz (Fotoğrafınızla birlikte dernek web sitesinin sadece üyeler bölümünde görülecektir)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lütfen ilgi alanlarınızı işaretleyiniz :

  Üreme endokrinolojisi, PCOS ve genel infertilite    Yardımcı üreme teknikleri – klinik

  Yardımcı üreme teknikleri – embryoloji                 Üreme immünolojisi ve tekrarlayan gebelik kayıpları

  Üreme biyolojisi ve genetik                                    Endoskopik ve diğer fertilite cerrahisi

  Androloji                                                                Endometriosis

  Fertilite koruyucu klinik/cerrahi/lab.yaklaşımlar    Menopoz ve osteoporoz

  Adolesan jinekoloji ve kontrasepsiyon                      Yaşlanma/anti-aging/cinsel fonksiyon bozuklukları

Diğer ___________________________________________________

Önemli bulduğunuz 5 yayınınız:

Yazarların adları, konu başlığı, dergi adı, volüm, sayı, sayfa no., tarih

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Dernek tüzüğünü okudum. Dernek üyelik şartlarına eksiksiz uyacağımı ve dernek tüzüğünde belirtilen üyelik için gerekli diğer belgeleri, en kısa zamanda dernek merkezine göndereceğimi taahhüt ederim.

Ad Soyad………………………………………İmza……………………………..Tarih……………

 

Lütfen başvuru formunu, ödeme ile birlikte aşağıdaki adrese gönderiniz:

• Tel: 0552 342 85 89
• e-mail: sekreter@gmail.com
• e-mail: info@utcd.org.tr
• adres: ………………………………………

 

Önemli notlar, öneriler veya yorumlar: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………